第一章 总则

　　第一条　为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度，加快推进多层次的社会医疗保障体系的建设，保障城镇居民的医疗保险待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和国家、省、市关于深化医药卫生体制改革的精神，结合我市实际，制定本试行办法。

　　第二条　建立城镇居民基本医疗保险制度遵循的原则：

　　（一）城镇居民基本医疗保险坚持筹资标准和保障水平与经济社会发展水平和各方承受能力相适应的原则；

　　（二）城镇居民基本医疗保险坚持政府主导和居民自愿参加的原则；

　　（三）城镇居民基本医疗保险坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助相互衔接、协调发展的原则；

　　（四）城镇居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和强化监督管理，加强基金风险防控的原则；

　　（五）城镇居民基本医疗保险实行市级统筹和属地管理的原则。

　　第三条　黄石市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，统一政策、统一服务管理标准、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息系统，实行城镇居民基本医疗保险调剂金制度。

　　第四条　各有关部门要切实履行职责，加强协调配合。人力资源社会保障部门要会同相关部门制定配套政策和措施，加强经办管理服务。卫生计划生育、药监等部门要深化医疗卫生和药品生产流通体制改革，加强医疗服务和药品、医疗器械质量的监督管理。财政部门要将城镇居民基本医疗保险补助资金和工作经费列入预算，并加强基金管理和监督。地税部门要本着便民原则，足额征缴医疗保险费。民政部门要做好困难对象认定和城镇困难居民医疗救助工作。公安部门要协助做好城镇居民户籍认定工作，提供相关基础数据。教育部门要做好学生参保的组织宣传，协助做好登记参保工作。物价部门要加强医疗服务价格和药品价格管理和监督。残联组织要做好重度残疾人的身份确认工作。商业保险机构要做好大病保险的承办工作。

　　第二章城镇居民基本医疗保险的参加

　　第五条　在我市城市规划区内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大中小学阶段学生（包括高等职业学校、职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，以及在城镇学校就读的农村户籍学生、失地农民、长期进城务工人员的非从业随住家属、长期在我市城镇居住的外来人口，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。我市城镇灵活就业人员，可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

　　上述农村户籍人员参加城镇居民基本医疗保险后，不再参加新型农村合作医疗。

　　第六条　在校学生由学校负责到所在地区医疗保险经办机构集中办理参保手续，本辖区城镇居民到户籍所在地社区办理参保手续，其他人员到居住所在地社区办理参保手续。

　　第三章 城镇居民基本医疗保险基金的筹集

　　第七条 城镇居民基本医疗保险基金由以下部分构成：

　　（一）个人缴纳的医疗保险费；

　　（二）政府补助资金；

　　（三）基金利息收入；

　　（四）依法从其他渠道筹集的资金。

　　第八条 城镇居民基本医疗保险设立两档筹资标准，参保对象可选择其中一档按年度（学生按学年）参保缴费：

　　（一）第一档：

　　18周岁及以上的非从业居民、城镇灵活就业人员，个人按每年度50元的标准参保缴费。

　　（二）第二档：

　　1、中小学校（包括职业高中、中专、技校、特殊学校）学生和18周岁以下未成年人，个人按每年度50元的标准参保缴费。

　　2、18周岁及以上的非从业居民、年龄未达到60周岁的城镇灵活就业人员，个人按每年度210元的标准参保缴费。

　　3、未参加城镇职工基本医疗保险，且年龄达到或超过60周岁的人员，个人按每年度150元的标准参保缴费。

　　上述人员中的低保对象、重度残疾人员的个人缴费部分，由财政全额补助。

　　参保缴费财政补助部分，按国家规定执行。

　　第九条   财政补助由中央、省、市、区级财政共同分担。其中市本级城镇居民参保地方财政补助部分，由市、区财政按6：4的比例分担；大冶市、阳新县城镇居民参保地方财政补助部分，由同级财政负担。

　　第十条   参保城镇居民中的中小学生按学年缴纳医疗保险费；其他居民按自然年度缴纳医疗保险费。

　　参保人员缴费期内减员或转出的，当年度缴纳的医疗保险费不予退还。

　　第十一条 市本级、大冶市、阳新县财政按辖区参保人数每人每年2元的标准，给予组织参保的学校、社区专项工作经费补贴。

　　第十二条 建立城镇居民基本医疗保险风险调剂金制度，市本级和各县（市）城镇居民基本医疗保险风险调剂金按当年征缴收入预算数的3%提取，调剂金累计结余达到当年收入预算数的20%后暂停提取。

　　风险调剂金实行市、县（市）两级调剂，专项用于弥补城镇居民基本医疗保险基金的缺口。风险调剂金当年的结余结转下年继续使用。风险调剂金不足时，由同级财政予以补贴。

　　第十三条 建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度，城镇居民基本医疗保险门诊统筹所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中列支，筹资水平不低于城镇居民基本医疗保险费筹资总额的15%。

　　第四章 城镇居民基本医疗保险的待遇

　　第十四条 城镇居民基本医疗保险待遇包括门诊统筹、门诊特殊慢性病医疗补助、住院报销、大病保险待遇。

　　第十五条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹待遇。在一个结算年度内，参保人员在约定的二级以下定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，累计金额在50元以上的部分，城镇居民基本医疗保险门诊统筹按50%的比例报销。城镇居民基本医疗保险门诊统筹年度累计报销金额不超过400元。参保居民门诊发生的符合基本医疗保险规定的产前检查费用，纳入城镇居民基本医疗保险门诊统筹支付范围。

　　第十六条 城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗补助待遇。在基金保障能力范围内，合理确定门诊特殊慢性病医疗补助病种（附件1）、病情标准、报销比例和年度最高支付限额，城镇居民基本医疗保险基金支付比例为55%。对恶性肿瘤门诊放化疗、血友病、慢性肾功能衰竭透析和器官移植术后门诊抗排异治疗等个人负担较重的病种，城镇居民基本医疗保险基金支付比例和定额标准应高于其它门诊特殊慢性病。

　　参保人员享受两种或两种以上门诊特殊慢性病的参保人员，其医疗补助标准在主要病种的基础上，另增加附属病种补助限额50%的费用。参保人员享受门诊特殊慢性病病种数不超过三种。门诊特殊慢性病医疗补助按月结算，限额当月未使用完的，不累计转存。在一个年度内，门诊特殊慢性病医疗补助费与住院医疗费报销合并计算，执行城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额。

　　第十七条 城镇居民基本医疗保险住院报销待遇。参保人员发生的符合基本医疗保险规定，且在起付线以上、最高支付限额以下的住院医疗费用，纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

　　（一）起付线。我市城镇居民基本医疗保险基金在一个年度内首次住院起付线分别为三级医疗机构600元、二级医疗机构400元、一级及其他医疗机构100元、异地就医或转市外住院起付线为1000元。无劳动能力且无固定收入、无法定赡养人或抚养人的参保居民在惠民医院住院，不设起付线。

　　（二）最高支付限额。城镇居民基本医疗保险基金在一个年度内最高支付限额，按不低于全市上年度城镇居民可支配收入6倍的标准逐年调整。

　　（三）“医保目录”管理。参保人员医疗费用的报销严格按《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》（以下简称“医保目录”）执行。超出“医保目录”限价和范围的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。参保人员发生的合规生育医疗费用，纳入报销支付范围。

　　（四）基金支付办法。参保人员发生的合规住院医疗费用，按下列比例计算，并扣减起付线费用后，由城镇居民基本医疗保险基金支付：

　　第十八条 城镇居民大病保险待遇。参保人员一个年度内个人支付的合规门诊特殊慢性病、住院医疗费用（不含“医保目录”丙类和超限价费用、“医保目录”外费用、住院起付线费用），超过8000元的部分，按大病保险政策报销。大病保险业务经招标程序由商业保险公司承办，保费按承保公司保本微利的原则，从城镇居民基本医疗保险基金中列支。

　　第十九条 异地安置、长期异地居住及工作的参保人员，可选择1-2家当地定点医疗机构，作为本人异地就医定点医疗机构。参保人员在外出期间患急性病需紧急救治的，可就近就医。住院治疗的，须自住院之日起三个工作日内，向统筹地医疗保险经办机构申报登记。未在选定医疗机构就诊或住院后未按规定进行住院申报登记的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

　　第二十条 首次参保的，从缴费的第四个月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。缴费期满后二个月内续保的，继续享受城镇居民基本医疗保险待遇；缴费期满后二个月内未续保的，从缴费期满第三个月起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。缴费期满二个月后再次缴费的，从再次缴费的第四个月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　新生儿在出生一个月内参保的，从出生之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　从城镇职工基本医疗保险、异地城镇居民基本医疗保险、新农村合作医疗转入的人员，从转入时间起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　新办理黄石户籍的居民在入籍30日内办理参保手续的，从次月开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　低保户终止低保待遇的，当年继续享受城镇居民基本医疗保险待遇，次年按续保办法执行。

　　除在出生一个月内参保的新生儿外，参保人员自参保缴费之日起至医疗保险待遇生效前发生的医疗费用，由参保人员承担。

　　参保人员城镇居民基本医疗保险待遇享受期内不得以灵活就业人员参保方式转入本市城镇职工基本医疗保险；待遇享受期满后一个月内，可以灵活就业人员参保方式转入本市城镇职工基本医疗保险。

　　第二十一条 下列医疗费用不纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围：

　　（一）应当由第三人负担的；

　　（二）应当由公共卫生负担的；

　　（三）在境外就医的；

　　（四）因医疗事故所发生的医疗费用；

　　（五）因酗酒所发生的医疗费用；

　　（六）因自杀、自残所发生的医疗费用；

　　（七）因违法犯罪行为致人身伤害所发生的医疗费用；

　　（八）因交通事故所发生的医疗费用。

　　参加城镇居民基本医疗保险的精神病人员，因病情发作发生的上款第（五）至（八）项情形的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金支付。

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城镇居民基本医疗保险基金先行支付。城镇居民基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　第五章 附 则

　　第二十二条 医疗保险管理机构及职责、基金的管理、监督管理、法律责任等，按《黄石市城镇职工基本医疗保险试行办法》相关规定执行。

　　第二十三条 根据本市经济社会发展水平及基本医疗保险基金营运状况，市人力资源社会保障部门会同财政部门对城镇居民基本医疗保险具体政策提出调整意见，经市政府批准后实施。

　　第二十四条 本试行办法应用中的具体问题，由市人力资源社会保障部门负责解释。

　　第二十五条 本试行办法自2015年1月1日起施行，执行有效期至2015年12月31日止。原规定与本试行办法不一致的，按本试行办法执行。